Schouderpijn na een Cva

Door Lucky23 gepubliceerd op Friday 28 September 12:12

Een pijnlijke en beperkte schouder als complicatie na een CVA.

Schouderpijn na een CVA (Hemiplegische Schouderpijn (HSP))

 

Bij patiënten die een CVA hebben gehad en nu een hemiplegie (halfzijdige verlamming) hebben komt een pijnlijke en beperkte schouder vaak voor als complicatie. De incidentie zou tussen 16 – 84 % variëren en er is geen verschil in de literatuur te vinden over leeftijd en geslacht (Snels AK e.a. 2000). De pijn die vaak hierbij wordt aangegeven zit in het schoudergewricht met uitstraling naar de laterale zijde (buitenzijde) van de bovenarm.  Deze patiënten hebben moeite met het succesvol kunnen deelnemen aan het revalidatie proces door mindere motivatie en angst voor schouderpijn bij uitvoeren van oefeningen.

HSP zal zich door het ziekteproces in de loop van de tijd veranderen.
Dit kan worden onderverdeeld in 2 fases:          1) slappe arm
                                                                                     2) spastisch stadium

Hierdoor krijg je veranderingen in de spiertonus (spierspanning) en daarbij ook verlies van de normale ROM (range of motion) van de schouder. Wat weer effect heeft op de normale biomechanica van de schouder (art. Humeri). Het maakt de schouder kwetsbaar voor weke delen letsels bij onzorgvuldig gebruik (Gamble e.a. 2002). Het ontwikkelen van deze schouderpijn kan zich dus ook op elk moment plaatsvinden. Maar bij de meeste zal dit toch in de eerste paar weken / maanden ontwikkelen (Gamble e.a.2002).

 


Oorzaken

 

Arthrogene factoren (in het art. humeri)

- sub luxatie
Door een slappe paraese (90% van de gevallen na een CVA) waardoor de spierkracht van de rotatorcuff afneemt en de rek op het kapsel in het glenohumerale gewricht toeneemt door de veranderde stand. De kracht komt nu meer naar beneden waardoor de zwaartekracht ook een grotere rol gaat spelen. (in dit geval, negatief)

Bij elevatie van de schouder kan door verslapping de kop niet meer goed naar caudaal (beneden) glijden waardoor deze tegen het acromion aan zal lopen. Ook het scapula humeraal ritme kan hierbij verloren gaan. Dit leidt dan weer tot een impigment van de rotatorcuff.

Tractieletsel kan ervoor zorgen doordat het kapsel zo lang en vaak is opgerekt dat er in de toekomst ook eerder subluxaties kunnen ontstaan of rupturen van de schoudermusculatuur en pezen.

-  frozen shoulder
Vaak voorkomend bij hemiplegie (halfzijdig verlamde) patiënten. Dit kenmerkt door een beperking van de ROM (Range of motion) volgens het capsulair patroo. Een hemiplegische schouder kan zich ontwikkelen tot frozen shoulder door lange immobilisatie, atrofie, contracturen of een variërende maat van beperking. Waarnaast angst en spasticiteit natuurlijk ook een grote rol spelen.  

 

Neurologische factoren

 - spasticiteit
Flacciditeit (slappe arm) gaat vaak geleidelijk over in spasticiteit (binnen 24u - 18 maanden). Pijn zal ontstaan wanneer er een disbalans optreedt doordat de tonus van de musculatuur rond de scapula groter is dan rond het glenohumerale gewricht (Bender e.a. 2001). Hierdoor zal de beweging van de humerus bij abductie sneller verlopen dan de beweging van de scapula waardoor je een impigment krijgt.

Een verkorte spier in de positie endorotatie/adductie van weke delen rond de schouder. Als deze dan op rek worden gebracht kunnen deze ook pijn klachten veroorzaken.Volgens verschillende schrijvers is als de m. subscapularis door de spasticiteit verkort dit een van de hoofdredenen voor het ontstaan van HSP

 - hemineglect
Komt het meest voor in de eerste weken na een CVA en zou daarna spontaan afnemen. (Vuagnat e.a. 2003). Wel blijft HSP bestaan ook wanneer hemineglect afneemt. Door de aanwezigheid van hemineglect zou de kans op onzorgvuldig gebruik van de schouder groter is tijdens activiteiten, wat door vele weer gezien wordt als een van de oorzaken van HSP. 

 - Sensibiliteitsstoornissen na een CVA (gevoelsstoornissen)
Kunnen in de acute herstelfase optreden als gevolg van gebrek van sensorische input vanuit de aangedane arm. Ze komen vaak voor en ook onderzoekers zien dit als een van de oorzaken van HSP. (Vuagnat e.a. 2003)  Dit wordt ook bevestigd in een onderzoek van Ratmasabapathy uit 2003 waarin verklaard wordt dat er een relatie is tussen ernstige sensibiliteitsstoornissen en het vergrote risico op het ontwikkelen van HSP.

 

 

Samenvattend:

- Veel oorzaken die tot HSP kunnen leiden.

- Veranderen spiertonus v.d. arm en het verlies van de actieve en passieve bewegelijkheid kunnen in het art. humeri van de hemiplegische schouder tot een pijnlijke schouder leiden.

- In de acute fase kan dit ontstaan door trekklachten op gewrichtskapsel en omringende weke delen van de schouder (bij een slappe arm).
(voornamelijk door het niet zorgvuldig gebruik van de arm door de patiënt zelf, maar kan natuurlijk ook door familie / hulpverleners die niet genoeg aan de schouder denken).
- patiënten met hemineglect / ernstige sensibele stoornissen lopen hier het meeste risico op door dat ze gewoon niet goed door hebben waar de arm is en wat deze doet.

Al deze klachten leiden ook tot impigment klachten met als gevolg traumatisering van het art. humeri. (ook kunnen deze klachten zich ontwikkelen als door hulpverleners / familie niet zorgvuldig wordt omgegaan bij bijvoorbeeld transfers, wassen en aankleden.

 

Behandelingsmogelijkheden fysiotherapie:

- positioneren en zorgvuldig gebruik van de arm.
Om overmatige endorotatie en adductie van het art. humeri te voorkomen.
- Spasticiteit inhiberen
De aangedane arm wordt bewogen in patronen die altijd tegenovergesteld zijn aan de bewegingen die de spiertonus bevorderen. (heeft maar kort effect).
- Supports
Slings en andere steunmiddelen verminderen de kans op een sub luxatie
- Passieve ROM
Vroeg hiermee beginnen na een CVA is positief als preventie om goede mobiliteit te houden en spiercontracturen te voorkomen.
- Tapemethode voor pijnlijke schouder
Ter behandeling en/of preventie van een sub luxatie van het art. humeri
- FES (Functionele elektrostimulatie)
Direct verband met sterke vermindering in mate sub luxatie en verbetering van de motorische functies.

Alhoewel uit vele studies voor de behandelingen toch redelijk bewijs is wordt er nog steeds veel gesproken en gediscussieerd over de evidence van deze behandelingen. Er is meer onderzoek nodig om echt te kunnen zeggen dat de behandelingen effect hebben op hemiplegische schouderpijn (HSP).

 

Gevolgen door HSP:

- ongemak voor de patiënt
- gerelateerd vertraagd functioneel herstel

   - verminderde bewegelijkheid
   - depressie
   - verstoord slaapritme
   - verminderde KVL (kwaliteit van leven)
   - langer verblijfsduur in het ziekenhuis
 

 

Reacties (1) 

Voordat je kunt reageren moet je aangemeld zijn. Login of maak een gratis account aan.
Ontzettend technisch! Gaat mijn pet teboven.